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Nom et Prénom du partenaire 4 mains................................................................

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Le candidat, ou son représentant légal      autorise    c        n'autorise pas   c
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REPERTOIRE :
 

        Compositeur                                 Titre                                                   (Opus)/n°                        Durée                          


















 



Je déclare avoir pris connaissance et accepter le règlement.
Signature du candidat, ou des parents pour les mineurs



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